Recomendaciones
No prescribir gabapentinoides (gabapentina y pregabalina) para el dolor lumbar inespecífico, la ciatalgia o la radiculopatía lumbar sin una indicación validada.
Los gabapentinoides no deben indicarse de rutina para dolor lumbar inespecífico, ciatalgia o radiculopatía, porque la evidencia muestra escaso o nulo beneficio frente a placebo. Su uso off-label ha crecido pese a riesgos relevantes como somnolencia, mareos, caídas, neurotoxicidad y depresión respiratoria, especialmente en combinación con opioides, en adultos mayores o con enfermedad renal. Deben reservarse para dolor neuropático confirmado, ajustando dosis según función renal y suspendiéndose gradualmente si no hay beneficio claro. En dolor lumbar, se recomienda priorizar un abordaje biopsicosocial con educación, actividad física, fisioterapia, ejercicio, terapia cognitivo-conductual u otras estrategias no farmacológicas; si se requiere medicación, usar AINE o paracetamol por corto tiempo e individualizando riesgos.
Shanthanna H, et al. Benefits and safety of gabapentinoids in chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med. 2017;14(8): e1002369.
Patel NG, et al. Things We Do for No Reason™: Prescribing gabapentinoids for pain. J Hosp Med. 2026; 21:670‐676.
Cordero-García C, et al. Efficacy and safety of pregabalin in the management of low back pain: a comprehensive meta-analysis. Front Pharmacol. 2025; 16:1659531
Evitar la co-prescripción concomitante de opioides y benzodiacepinas en el tratamiento del dolor crónico.
La co-prescripción de opioides y benzodiacepinas debe evitarse en dolor crónico porque ambos deprimen el sistema nervioso central y aumentan sinérgicamente el riesgo de sedación profunda, depresión respiratoria, caídas, sobredosis, hospitalización y muerte. La evidencia muestra un riesgo casi cuatro veces mayor de muerte por sobredosis y una alta proporción de muertes por opioides con uso concomitante de benzodiacepinas. No debe iniciarse esta combinación de rutina ni asumir que el uso intermitente de opioides elimina el riesgo. Si el paciente ya recibe ambos fármacos, se recomienda reevaluar indicaciones, detectar factores de riesgo como apnea del sueño, consultar antecedentes de prescripción y planificar un desescalamiento supervisado, evitando suspender benzodiacepinas en forma brusca. En cambio, deben priorizarse abordajes multimodales del dolor, terapias no farmacológicas, alternativas no opioides y tratamientos no benzodiacepínicos para ansiedad o insomnio. Solo si la co-prescripción es inevitable, usar dosis mínimas, limitar duración, controlar estrechamente, educar al paciente y considerar naloxona.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain — United States, 2016. MMWR Recommendations and Reports; 2016.
Sun EC, Dixit A, Humphreys K, Darnall BD, Baker LC, Mackey S. Association between concurrent use of prescription opioids and benzodiazepines and overdose: retrospective analysis. BMJ; 2017
No solicitar imágenes de columna lumbar en dolor crónico primario sin cambio clínico significativo ni señales de alarma
No se deben solicitar radiografías, TC o RM de rutina en el dolor lumbar crónico primario sin señales de alarma, ya que no mejoran el dolor, la función ni la calidad de vida. El dolor lumbar crónico primario suele no deberse a una lesión estructural identificable, y los hallazgos en imágenes se correlacionan débilmente con los síntomas. Además, pueden detectar cambios frecuentes en personas asintomáticas, generar sobrediagnóstico, ansiedad, cascadas diagnósticas, tratamientos innecesarios y más cirugías sin mejores resultados. Las imágenes deben reservarse para sospecha de patología grave, como cáncer, infección, pérdida de peso inexplicada, fiebre, déficit neurológico progresivo o síndrome de cauda equina. Tampoco deben repetirse estudios sin cambios clínicos relevantes ni derivar a cirugía solo por hallazgos imagenológicos. En cambio, se recomienda validar el dolor, educar al paciente sobre el buen pronóstico, explicar que dolor no siempre implica daño estructural y priorizar un abordaje biopsicosocial con ejercicio, terapias psicológicas y seguimiento periódico.
World Health Organization (2023). WHO guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults in primary and community care settings. Geneva: WHO.
Chou, R., Fu, R., Carrino, J. A., & Deyo, R. A. (2009). Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. The Lancet, 373(4663), 463-472.
Briggs AM, Sumi Y, Banerjee A. The World Health Organization guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults: implications for equitable care and strengthening health systems globally. Global Health Research and Policy. 2025 Jul;10(1):26. DOI: 10.1186/s41256-025-00426-w. PMID: 40624581; PMCID: PMC12232859., 10(26
No utilizar rutinariamente la estimulación de la médula espinal (SCS) para el manejo del dolor lumbar crónico sin una selección rigurosa y el agotamiento previo del manejo médico convencional
La estimulación de la médula espinal (SCS) no debe usarse de rutina en dolor lumbar crónico sin selección rigurosa, porque sus beneficios a largo plazo son inciertos y existe riesgo de sobreuso, altos costos, complicaciones quirúrgicas y explante por falta de eficacia. La evidencia sugiere que puede no mejorar dolor ni función frente a placebo a los 6 meses, y no hay respaldo sólido de beneficio sostenido más allá de 12 meses. Debe evitarse como primera línea y reservarse para dolor refractario tras 3–6 meses de manejo multimodal optimizado, en pacientes no candidatos a cirugía correctiva. No se recomienda el implante permanente si la prueba temporal no logra al menos 50% de reducción del dolor. Antes de indicarla, se requiere evaluación psicológica, descartar dependencia activa o trastornos no tratados, confirmar dolor significativo y documentar fracaso del tratamiento conservador.
Wahezi, S. E., Yener, U., Naeimi, T., Lewis, J. B., Yerra, S., Sgobba, P., … Hunter, C. W. (2025). Spinal Cord Stimulation Explantation and Chronic Pain: A Systematic Review and Technology Recommendations. Journal of Pain Research, 18, 1327–1340. https://doi.org/10.2147/JPR.S514732.
Traeger AC, Gilbert SE, Harris IA, Maher CG. Spinal cord stimulation for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 3. Art. No.: CD014789. DOI: 10.1002/14651858.CD014789.pub2.
Huygen FJPM, Soulanis K, Rtveladze K, Kamra S, Schlueter M. Spinal Cord Stimulation vs Medical Management for Chronic Back and Leg Pain: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. JAMA Netw Open. 2024;7(11):e2444608. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.44608
No indicar opioides ni cannabinoides como tratamiento de primera o segunda línea para el manejo del dolor neuropático crónico en adultos.
No se recomienda indicar opioides, incluido tramadol, ni cannabinoides como primera o segunda línea en dolor neuropático crónico, ya que su beneficio clínico es limitado o incierto y sus riesgos son relevantes. Los opioides ofrecen una reducción pequeña del dolor y se asocian a dependencia, sobredosis y muerte, por lo que las guías los ubican como tercera línea. Los cannabinoides carecen de evidencia sólida de eficacia y pueden causar sedación, confusión, psicosis, dependencia y otros riesgos de salud mental. También debe evitarse combinar opioides con gabapentinoides sin evaluación estricta del riesgo. En cambio, se deben priorizar SNRIs, antidepresivos tricíclicos y, en indicaciones validadas, gabapentinoides o tratamientos tópicos como lidocaína o capsaicina. Si se usan opioides, debe ser solo tras fracaso de opciones razonables, por el menor tiempo posible, con monitoreo estrecho y reglas claras de suspensión.
Finnerup NB, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73.
Mücke M, et al. Cannabis-based medicines for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018, Issue 3. Art. No.: CD012182.
Mauermann ML, Staff NP. Peripheral Neuropathy: A Review. JAMA. 2026;335(3):255–266. doi:10.1001/jama.2025.19400
No realizar tapering (reducción) abrupta ni interrupción súbita de opioides en pacientes con dolor crónico en tratamiento prolongado.
No se debe suspender ni reducir bruscamente los opioides en pacientes con dolor crónico que los reciben en forma prolongada, salvo riesgo vital inminente como sobredosis. El tapering rápido o impuesto puede provocar abstinencia grave, aumento del dolor, crisis de salud mental, abandono del cuidado, uso de sustancias ilícitas e incluso conducta suicida. Las guías no deben aplicarse como reglas rígidas basadas solo en umbrales de dosis, sino adaptarse al contexto clínico y al acuerdo con el paciente. Si la reducción es necesaria, debe ser lenta, compartida y supervisada, generalmente ≤10% mensual en tratamientos prolongados, con controles frecuentes y apoyo multimodal. Deben monitorearse ansiedad, depresión y trastorno por uso de sustancias, y si el tapering falla en dosis altas, puede considerarse rotación a buprenorfina.
CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain — United States, 2022. MMWR Recomm Rep 2022;71(No. RR-3).
Food and Drug Administration. FDA identifies harm reported from sudden discontinuation of opioid pain medicines. 2019.
Agnoli A, Xing G, Tancredi DJ, et al. Association of dose tapering with overdose or mental health crisis. JAMA 2021; 326:411–9.
No recomendar el uso prolongado o frecuente de AINES o paracetamol para el tratamiento de la cefalea.
No se debe recomendar el uso frecuente o prolongado de analgésicos de venta libre para cefaleas, ya que puede transformar cefaleas episódicas en cefalea por uso excesivo de medicación. El riesgo aumenta con AINE o paracetamol usados ≥15 días/mes, y con triptanes, opioides, ergotamínicos o combinados con cafeína ≥10 días/mes durante al menos 3 meses. Además, el sobreuso expone a daño hepático, gastrointestinal, renal y cronificación del dolor. Debe evitarse indicar analgésicos más de 2 días por semana, especialmente combinados con cafeína, y no usar corticoides ni cirugía de desactivación de puntos gatillo como manejo rutinario. En cambio, se recomienda educar al paciente, usar diario de cefaleas, suspender o reducir el fármaco sobreutilizado según el caso, iniciar profilaxis si corresponde e incorporar estrategias conductuales, manejo del estrés y ejercicio regular.
Loder E, et al. Choosing Wisely in Headache Medicine: The American Headache Society’s List of Five Things Physicians and Patients Should Question. Headache. 2013; 53:1651-1659.
Kong F, et al. Comparative efficacy and safety of different pharmacological therapies to medication overuse headache: a network meta-analysis. The Journal of Headache and Pain. 2024; 25:168.
Aramruang T, et al. Prediction models for identifying medication overuse or medication overuse headache in migraine patients: a systematic review. The Journal of Headache and Pain. 2024; 25:165.
Evitar el inicio y uso rutinario de opioides a largo plazo en el tratamiento del dolor crónico no oncológico.
No se recomienda iniciar ni mantener opioides a largo plazo en dolor crónico no oncológico, porque ofrecen beneficios pequeños en dolor y función, sin superioridad clara frente a alternativas no opioides y sin evidencia sólida de eficacia más allá de un año. En cambio, sus riesgos son importantes y dosis-dependientes: dependencia, trastorno por uso de sustancias, sobredosis, fracturas, depresión y eventos cardiovasculares, especialmente con dosis mayores de 50–90 MED/día. No deben usarse como primera línea ni como tratamiento aislado, sino solo dentro de un abordaje biopsicosocial y multimodal. Se deben priorizar ejercicio, terapia física, educación, intervenciones cognitivo-conductuales y fármacos no opioides. Si se indican, deben usarse por el menor tiempo posible, a la dosis mínima eficaz, con objetivos funcionales claros, reevaluación periódica y retiro gradual si no hay beneficio o aparecen signos de uso indebido.
Kraft, K., Backmund, T., Eberhart, L., Schubert, A., Dinges, H., Hagen, M.K., & Gehling, M. (2023). Does opioid therapy enhance quality of life in patients suffering from chronic non-malignant pain? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Pain, 18, 227 - 242.
Deyo, R., Bougatsos, C., Dana, T., Blazina, I., Sullivan, S., Hansen, R., Devine, E., Turner, J., & Chou, R. (2015). The Effectiveness and Risks of Long-Term Opioid Therapy for Chronic Pain: A Systematic Review for a National Institutes of Health Pathways to Prevention Workshop. Annals of Internal Medicine, 162(4), 276–286.
Chou R, Selph S, Wagner J, Ahmed AY, Jungbauer R, Mauer K, Shetty KD, Yu Y, Fu R. Systematic Review on Opioid Treatments for Chronic Pain: Surveillance Report 3. (Prepared by the Pacific
Northwest Evidence-based Practice Center under Contract No. 75Q80120D00006.) AHRQ Publication No. 22 EHC032. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; June 2022. DOI: https://doi.org/10.23970/AHRQEPCSURVEILLANCE3OPIOIDCHRONIC..
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