Recomendaciones

No demorar la intervención paliativa o consulta a equipos especializados hasta los últimos días de vida.
No utilizar sujeciones físicas en pacientes con delirium agitado en el contexto de enfermedad avanzada o el final de la vida.
No indicar terapia de sedación paliativa en ausencia de uno o más síntomas refractarios*, fuera del contexto de fin de vida, sin consentimiento implícito o explícito del paciente (o en su defecto su subrogante).
No usar morfina u otros opioides con fines sedativos.
No iniciar ni mantener alimentación artificial en personas con enfermedad en fase terminal o últimos días de vida, cuando no mejore el confort, la funcionalidad o la calidad de vida.
No indicar transfusiones de glóbulos rojos en pacientes con enfermedad avanzada o en el final de la vida en función de un valor de hemoglobina (Hb).

No demorar la intervención paliativa o consulta a equipos especializados hasta los últimos días de vida.

Los cuidados paliativos ofrecen una respuesta integral e interdisciplinaria, orientada a mejorar la calidad de vida de pacientes y familias, en el contexto de enfermedades oncológicas y no oncológicas, crónicas progresivas y avanzadas, que amenazan la vida; a través de la identificación temprana del sufrimiento, la evaluación integral y el alivio precoz del dolor y otros síntomas físicos, psicosociales y espirituales. La evidencia científica sostiene que la integración paliativa oportuna reduce la carga sintomática asociada a la enfermedad y a los tratamientos; la hospitalización y el uso de servicios de emergencia, disminuye las intervenciones agresivas en el final de la vida, mejora la calidad de vida y la sobrevida; aumenta la satisfacción de pacientes y familias; mejora la distribución de recursos y reduce los gastos en salud.

  1. Temel, J. S., Greer, J. A., Muzikansky, A., Gallagher, E. R., Admane, S., Jackson, V. A., Dahlin, C. M., Blinderman, C. D., Jacobsen, J., Pirl, W. F., Billings, J. A., & Lynch, T. J. (2010). Early palliative care for patients with metastatic non–small-cell lung cancer. New England Journal of Medicine, 363(8), 733– 742. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1000678.

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  3. Bakitas, M. A., Tosteson, T. D., Li, Z., Lyons, K. D., Hull, J. G., Li, Z., Dionne-Odom, J. N., Frost, J., Dragnev, K. H., Hegel, M. T., Azuero, A., & Ahles, T. A. (2015). Early versus delayed initiation of concurrent palliative oncology care: Patient outcomes in the ENABLE III randomized controlled trial. Journal of Clinical Oncology, 33(13), 1438–1445. https://doi.org/10.1200/JCO.2014.58.6362.

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No utilizar sujeciones físicas en pacientes con delirium agitado en el contexto de enfermedad avanzada o el final de la vida.

El delirium es uno de los síntomas más frecuentes en pacientes con enfermedad avanzada y en últimos días de vida, y constituye una importante fuente de sufrimiento para pacientes y familias. La evidencia disponible desaconseja el uso de sujeciones físicas como medida de control o contención sintomática. Su utilización aumenta el riesgo de autolesiones, lesiones por presión, y provoca además, mayor agitación, empeorando el curso del delirium. La restricción física genera temor y disconfort físico, funcional, emocional y social, y constituye una vulneración a la autonomía y la dignidad de la persona enferma o próxima a morir.

Las guías internacionales recomiendan un abordaje escalonado basado en la identificación y corrección de causas potencialmente reversibles, cuando fuera adecuado, junto con medidas no farmacológicas como la reorientación, la adecuación del entorno, la reducción de estímulos y la presencia de familiares o cuidadores. Cuando estas estrategias resultan insuficientes, puede considerarse el tratamiento farmacológico dirigido al control sintomático. La sujeción física sólo debería utilizarse excepcionalmente, ante un riesgo inmediato y concreto de daño para el paciente o terceros y tras el fracaso de otras medidas, durante el menor tiempo posible, con indicación médica explícita, adecuada documentación (registro) y reevaluación continua de su necesidad.

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  5. Devlin, J. W., Skrobik, Y., Gélinas, C., Needham, D. M., Slooter, A. J. C., Pandharipande, P. P.,

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No indicar terapia de sedación paliativa en ausencia de uno o más síntomas refractarios*, fuera del contexto de fin de vida, sin consentimiento implícito o explícito del paciente (o en su defecto su subrogante).

La terapia de sedación paliativa no debe utilizarse en ausencia de síntomas refractarios o como respuesta al sufrimiento existencial aislado sin adecuada evaluación interdisciplinaria, ni fuera del contexto de enfermedad avanzada o final de vida. Su indicación requiere un proceso de comunicación y toma de decisiones compartida, garantizando la proporcionalidad del procedimiento e incluyendo el consentimiento explícito del paciente o, cuando esto no sea posible, de su representante o subrogante.

  1. El uso inapropiado de sedación paliativa puede generar confusión con otras prácticas médicas, vulnerar la autonomía del paciente y apartarse de los principios éticos y clínicos que regulan los cuidados paliativos de calidad.

  2. Cherny NI, Radbruch L; Board of the European Association for Palliative Care. European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care. Palliat Med. 2009;23(7):581-93.

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No usar morfina u otros opioides con fines sedativos.

Los opioides no deben utilizarse con el objetivo primario de inducir sedación en cuidados paliativos. La evidencia y las guías internacionales coinciden en que la morfina y otros opioides deben indicarse para el alivio del dolor y/o la disnea, y no como agentes sedativos. El uso de opioides con fines sedativos constituye una mala práctica, ya que la sedación profunda suele ocurrir únicamente con dosis tóxicas, aumentando el riesgo de neurotoxicidad, efectos neuroexcitatorios, depresión respiratoria y muerte acelerada. En la mayoría de los casos, los opioides deben continuar durante la sedación paliativa para control sintomático concomitante, realizando ajustes de dosis sólo ante efectos adversos o signos de sobredosificación.

  1. Schildmann, E. K., Schildmann, J., & Kiesewetter, I. (2015). Medication and monitoring in palliative sedation therapy: A systematic review and quality assessment of published guidelines. Journal of Pain and Symptom Management, 49(4), 742. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2014.08.013

  2. Ostgathe, C., Bausewein, C., Schildmann, E., Schildmann, J., Seifert, A., Klein, C., Heckel, M.,

  3. Handtke, V., Bazata, J., Meesters, S., Kremling, A., Ziegler, S., Jäger, C., Torres Cavazos, J. L., Kurkowski, S., & SedPall Consortium. (2023). Expert-approved best practice recommendations on the use of sedative drugs and intentional sedation in specialist palliative care (SedPall). BMC Palliative Care, 22, 126. https://doi.org/10.1186/s12904-023-01243-z

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  5. S., Preston, N., Van den Block, L., Hasselaar, J., & Radbruch, L. (2024). Revised European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework on palliative sedation: An international Delphi study. Palliative Medicine, 38(2), 213–228. https://doi.org/10.1177/02692163231220225

No indicar transfusiones de glóbulos rojos en pacientes con enfermedad avanzada o en el final de la vida en función de un valor de hemoglobina (Hb).

La anemia es frecuente en pacientes con enfermedad avanzada, pero la evidencia disponible no demuestra beneficios sostenidos de la transfusión de glóbulos rojos cuando la indicación se basa exclusivamente en valores de hemoglobina. Los estudios realizados en cuidados paliativos muestran que la mejoría sintomática, cuando ocurre, suele ser variable y transitoria, limitada con frecuencia a un subgrupo de pacientes. En este contexto, la indicación transfusional debe ser individualizada y centrarse en la presencia de síntomas potencialmente atribuibles a la anemia (como fatiga intensa, debilidad o disnea), los objetivos de cuidado, el pronóstico, y la posibilidad razonable de que la intervención mejore la calidad de vida del paciente. La transfusión no está exenta de riesgos, genera una carga asistencial significativa y puede resultar desproporcionada en pacientes con expectativa de vida muy limitada. Por ello, no se recomienda utilizar umbrales fijos de hemoglobina como único criterio para la indicación. La evaluación debe realizarse en el marco de una atención centrada en la persona, priorizando el confort, la calidad de vida y la dignidad, evitando intervenciones que aporten escaso beneficio clínico o resulten desproporcionadas respecto de los objetivos de cuidado.

  1. Chin-Yee, N., Taylor, J., Rourke, K., et al. (2018). Red blood cell transfusion in adult palliative care: A systematic review. Transfusion, 58(1), 209–216. https://doi.org/10.1111/trf.14413

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No iniciar ni mantener alimentación artificial en personas con enfermedad en fase terminal o últimos días de vida, cuando no mejore el confort, la funcionalidad o la calidad de vida.

La disminución del apetito, la reducción de la ingesta y la pérdida de peso forman parte de la evolución natural de muchas enfermedades avanzadas, particularmente en pacientes con cáncer, insuficiencias orgánicas avanzadas, enfermedades neurodegenerativas y síndrome de caquexia. En estos contextos, la búsqueda de objetivos nutricionales basados exclusivamente en el aporte calórico o proteico suele ser ineficaz para revertir la pérdida de masa muscular, mejorar la funcionalidad o prolongar la supervivencia.

La evidencia disponible muestra que, en pacientes con expectativa de vida limitada (pocas a varias semanas), las intervenciones nutricionales intensivas, incluyendo dietas hipercalóricas, suplementos nutricionales o alimentación artificial enteral y parenteral, rara vez logran los objetivos propuestos y pueden asociarse a efectos adversos, tales como malestar gastrointestinal, sobrecarga de fluidos, complicaciones infecciosas, restricción de la movilidad, aumento de procedimientos invasivos y mayor carga para pacientes y familias. En estos casos, la atención nutricional debe centrarse en intervenciones no invasivas, dirigidas principalmente al apoyo psicosocial y existencial. Considerar los objetivos y valores de la persona, priorizando el alivio del hambre y la sed, el placer asociado a la alimentación, la autonomía y el confort.

Referencias bibliográficas

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