Recomendaciones
No realizar cribaje de cáncer pulmonar en personas con bajo riesgo de cáncer pulmonar.
No indicar:
Oxigenoterapia Crónica domiciliaria: a pacientes con hipoxemia moderada en reposo o con desaturación inducida por el ejercicio ni indicar.
Oxigenoterapia Portátil a pacientes con EPOC no hipoxémicos en reposo que presentan desaturación durante el ejercicio.
Oxigenoterapia de corto plazo: al momento del alta hospitalaria
No indicar más de cinco días de antibióticos a personas con neumonía adquirida en la comunidad que no requiera internación y que se encuentren afebriles y con signos de estabilidad clínica.
No utilice corticoides sistémicos para tratar síntomas agudos de la via aérea superior, ya sea de origen alérgico o asociado a infecciones
No se recomienda realizar pruebas de rutina para identificar tuberculosis latente (ILTB) a poblaciones de bajo riesgo.
1 - No realizar cribaje de cáncer pulmonar en personas con bajo riesgo de cáncer pulmonar
No se ha demostrado que el cribado de cáncer pulmonar con tomografía pulmonar de baja dosis anual tenga un impacto beneficioso en reducir la mortalidad en personas de bajo riesgo. Las recomendaciones en Argentina, son que el cribaje se realice anualmente en la población de ambos sexos de entre 55 y 74 años, que no tengan comorbilidades cuyo riesgo de muerte sea mayor que el del cáncer, tabaquistas de ≥30 paquetes/año o ex - tabaquistas hasta transcurridos 15 años de la cesación tabáquica. El grupo de bajo riesgo incluye tabaquistas de ≤ 20 paquetes /año o ex tabaquista con más de 15 años de cesación y sin antecedentes familiares de primera línea de cáncer de pulmón.
Se reconocen efectos adversos por realizar indiscriminadamente el cribado para cáncer de pulmón, incluyendo la exposición a radiación, la sobre evaluación de nódulos pulmonares, el sobrediagnòstico de tumores indolentes, sumado a la alta tasa de falsos positivos. Por lo tanto, el cribado para cáncer de pulmon solo debe ofrecerse a la población de alto riesgo.
Referencias
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Bach PB, Mirkin JN, Oliver TK, Azzoli CG, Berry DA, Brawley OW, Byers T, Colditz GA, Gould MK, Jett JR, Sabichi AL, Smith-Bindman R, Wood DE, Qaseem A, Detterbeck FC. Benefits and harms of CT screening for lung cancer: a systematic review. JAMA. 2012;307(22):2418-29.
Veronesi G, Maisonneuve P, Bellomi M, Rampinelli C, Durli I, Bertolotti R, Spaggiari L. Estimating overdiagnosis in low-dose computed tomography screening for lung cancer: a cohort study. Ann Intern Med. 2012;157(11):776-84.
Boyeras I, Roberti J , Seijo M, Suarez V, Morero JL, Patané AK, Kaen D, Lamot S, Castro M, Re R, García A, Vujacich P, Videla A, Recondo G, Fernandez- Pazos A, Lyons G, Paladini H, Benitez S, Martin C, Defranchi S, Paganini L, Quadrelli S, Rossini S, García Elorrio E, Sobrino E . Argentine consensus recommendations for lung cancer screening programmes: a RAND/UCLA-modified Delphi study. BMJ Open . 2023 ; 13: e068271 .
2 - No se recomienda realizar pruebas de rutina para identificar tuberculosis latente (ILTB) a poblaciones de bajo riesgo.
Entre las personas infectadas con M. tuberculosis se estima que el riesgo de progresar a tuberculosis activa a lo largo de la vida es de alrededor del 5% al 10%1. El riesgo es particularmente elevado entre los niños menores de edad de 5 años que son contactos del hogar de pacientes con TB pulmonar y entre personas con inmunidad comprometida
Para diagnosticar infección latente por TB ( ILTB) se puede usar la prueba cutánea de tuberculina (PPD) o la prueba de liberación de Interferón gamma (IGRA).Ambas dependen de una respuesta inmune específica, por lo que su sensibilidad se ve reducida en poblaciones inmunocomprometidas.
No se recomiendan pruebas masivas para rastreo ILTB en toda la población, ya que las pruebas son imperfectas y existen riesgos potenciales de complicaciones graves y reacciones adversas fatales a los medicamentos, con un alto costo y un impacto en la salud pública no comprobado.
Por el contrario, los beneficios del tratamiento de ILTB sí supera a los daños en personas infectadas pertenecientes a grupos de población en los que el riesgo de progresión a enfermedad activa supera significativamente el de la población general: personas que viven con VIH, personas que iniciarán hemodiálisis, recibirán trasplante de órganos sólidos o hematopoyéticos, en tratamiento con anti TNF-alfa o esteroides (equivalente a mprednisona en dosis ≥ 2mg/kg/día o 15mg/día por ≥ 1 mes) o cualquier medicación inmunosupresora, personas con silicosis (recomendación fuerte, evidencia de calidad muy baja).
En países con incidencia baja de TB, < 100 / 100.000 hab. podrían considerarse las pruebas de detección en personas privadas de libertad, personas en situación de calle, personas con abuso de sustancias, trabajadores de la salud con riesgo de exposición (recomendancion condicional, evidencia de calidad muy baja)
Referencias
ComstockGW, LivesayVT, Woolpert SF. The prognosis of a positive tuberculin reaction in childhood and adolescence.Am J Epidemiol.1974;99 (2):131-8
Kiazyk S and Ball Tb. Latent Tuberculosis Infection: An overview. Can Commun Dis Rep 2017 Mar 2 ; 43(3-4): 62-66
Directrices sobre la atención de la Infeccion tuberculosa latente 2018-Cap 2.1 https://www.who.int/publications/i/item/9789241548908
3 - No indicar:
Oxigenoterapia Crónica domiciliaria: a pacientes con hipoxemia moderada en reposo o con desaturación inducida por el ejercicio ni indicar
Oxigenoterapia Portátil a pacientes con EPOC no hipoxémicos en reposo que presentan desaturación durante el ejercicio.
Oxigenoterapia de corto plazo: al momento del alta hospitalaria
La Oxigenoterapia Continua Domiciliaria» (OCD):
Tiene la finalidad de prolongar la vida del paciente hipoxémico, mejorar la tolerancia al ejercicio y prevenir el deterioro clínico ocasionado por la insuficiencia respiratoria; su indicación requiere de un diagnóstico y tratamiento correcto de la enfermedad asociada a la hipoxemia crónica, de un periodo de estabilidad clínica de al menos cinco semanas previas a la valoración y medición de gases arteriales.Debe regirse por los criterios NOTT2y MRC3 ( Nocturnal Oxygen Therapy y Medical Research Council Trial)
La OCD no se recomienda en pacientes con EPOC e hipoxemia moderada (PaO2 entre 56 y 65 mmHg)4 por no haber demostrado eficacia en prolongar la sobrevida.
«EPOC con hipoxemia de esfuerzo aislada sin evidencia de hipoxemia en reposo»:
No hay evidencias que sugieran efectos a corto o largo plazo sobre síntomas, calidad de vida relacionada con la salud, utilización de la atención médica o supervivencia que sustenten, en estas circunstancias, la indicación de oxigenoterapia ambulatoria.
«Oxigenoterapia de corto plazo (STOT) al momento del alta hospitalaria»:
La justificación para la administración de oxígeno domiciliario a pacientes que permanecen significativamente hipoxémicos, generalmente en reposo, al momento del alta hospitalaria, carece de estudios que respalden su uso. Entre los posibles efectos adversos se incluyen el riesgo de empeoramiento de la hipercapnia subyacente en el contexto de una enfermedad respiratoria inestable, la seguridad del paciente y consideraciones de riesgo como incendios y quemaduras, así como el aumento de los costos de atención médica
Referencias:
Oxigenoterapia Continua Domiciliaria. GUÍA SEPAR DE LAS TERAPIAS RESPIRATORIAS DOMICILIARIAS, 2020 Vol 2 -pages 33-45 (April - June 2020)
Long Term Domiciliary Oxygen Therapy in Chronic Hypoxic Cor Pulmonale Complicating Chronic Bronchitis and Emphysema. Report of the Medical Research Council Working Party.Lancet., 317 (1981), pp. 681-686.http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(81)91970-X
Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group.Continuous or Nocturnal Oxygen Therapy in Hypoxemic Chronic Obstructive Lung Disease: A Clinical Trial. Ann Intern Med., 93 (1980), pp. 391-398. http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-93-3-391
Home Oxygen Therapy for Adults with Chronic Lung Disease. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care MedicineVolume 202, Issue 10November 15, 2020Pages1329-P28
McDonald CF, Serginson J, AlShareef S, Buchan C, Davies H, Miller BR,et al. Thoracic Society of Australia and New Zealand clinical practice guideline on adult home oxygen therapy. Respirology. 2024; 29(9): 765–784. https://doi.org/10.1111/resp.14793
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2023/11/GOLD2023-Spanish.pdf
4 - No indicar más de cinco días de antibióticos a personas con neumonía adquirida en la comunidad que no requiera internación y que se encuentren afebriles y con signos de estabilidad clínica.
El sobreuso de antibióticos se asocia a mayor toxicidad, selección de bacterias resistentes, mala adherencia al tratamiento y mayores costos. La OMS ha identificado la optimización de los tratamientos antibióticos como uso de los objetivos principales para disminuir la resistencia antimicrobiana. Se ha reportado que los tratamientos antibióticos en neumonía comunitaria que requiere internación se prolongan hasta un promedio de 9,5 días. En nuestro medio, la presentación de los antibióticos en envases que cubren 7 días de tratamiento promueve el uso de 7 días de tratamiento como estándar, siendo que las recomendaciones de sociedades internacionales e internacionales indican un mínimo de 5 días de tratamiento en presencia de estabilidad clínica. Una revisión sistemática de la literatura encontró que los adultos tratados por NAC tuvieron tasas de recuperación/cura clínica similares cuando recibieron un tratamiento de corto plazo con antibióticos (5 días) en comparación con aquellos que recibieron un tratamiento más prolongado (7 o más días). Además, se demostraron tasas de erradicación bacteriana casi idénticas, independientemente de la duración del tratamiento, y no se encontró ninguna diferencia en el informe de eventos adversos. Otra revisión sistemática de la literatura que incluyó estudios de pacientes internados y ambulatorios y diversos antibióticos encontró que el tratamiento de menos de 7 días no se asoció a mayor frecuencia de fallo terapéutico que más de 7 días. Un estudio aleatorizado controlado encontró que en pacientes con neumonía leve a moderada internados estables al tercer día de tratamiento la suspensión de antibióticos β-lactámicos se asoció a igual porcentaje de cura clínica que el tratamiento por 8 días. El tratamiento por 5 días es seguro en presencia de pacientes afebriles y que no presenten más de un signo de inestabilidad clínica (Presión arterial sistólica < 90 mmHg, frecuencia cardíaca > 100 latidos/minutos, frecuencia respiratoria > 24/minuto, saturación de O2 < 90% a aire ambiental).
Referencias:
Vaughn VM, Flanders SA, Snyder A, Conlon A, Rogers MAM, Malani AN, et al. Excess Antibiotic Treatment Duration and Adverse Events in Patients Hospitalized With Pneumonia: A Multihospital Cohort Study. Ann Intern Med. 2019 Aug 6;171(3):153.
Mo Y, Oonsivilai M, Lim C, Niehus R, Cooper BS. Implications of reducing antibiotic treatment duration for antimicrobial resistance in hospital settings: A modelling study and meta-analysis. PLoS Med. 2023 Jun 15;20(6):e1004013.
Yi SH, Hatfield KM, Baggs J, Hicks LA, Srinivasan A, Reddy S, et al. Duration of Antibiotic Use Among Adults With Uncomplicated Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization in the United States. Clinical Infectious Diseases. 2018 Apr 17;66(9):1333–41.
Lopardo G, Basombrío A, Clara L, Desse J, De Vedia L, Di Libero E, et al. [Guidelines for management of community-acquired pneumonia in adults]. Medicina (B Aires). 2015;75(4):245–57.
Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45–67.
Møller Gundersen K, Nygaard Jensen J, Bjerrum L, Hansen MP. Short‐course vs long‐course antibiotic treatment for community‐acquired pneumonia: A literature review. Basic Clin Pharma Tox. 2019 May;124(5):550–9.
Furlan L, Erba L, Trombetta L, Sacco R, Colombo G, Casazza G, et al. Short- vs long-course antibiotic therapy for pneumonia: a comparison of systematic reviews and guidelines for the SIMI Choosing Wisely Campaign. Intern Emerg Med. 2019 Apr;14(3):377–94.
Dinh A, Ropers J, Duran C, Davido B, Deconinck L, Matt M, et al. Discontinuing β-lactam treatment after 3 days for patients with community-acquired pneumonia in non-critical care wards (PTC): a double-blind, randomised, placebo-controlled, non-inferiority trial. The Lancet. 2021 Mar;397(10280):1195–203.
5 - No utilice corticoides sistémicos para tratar síntomas agudos de la via aérea superior, ya sea de origen alérgico o asociado a infecciones
Estudios confirman altas tasas de prescripción de corticosteroides sistémicos para pacientes con infecciones agudas del tracto respiratorio, que van desde el 11% de todas las infecciones respiratorias ambulatorias al 70% de los pacientes con al menos una semana de tos .
No hay evidencia suficiente para el uso rutinario de esteroides sistémicos en faringitis, bronquitis o sinusitis, pero sí de que, aun en pautas cortas, los esteroides sistémicos se asocian a múltiples eventos adversos posibles como hiperglucemia, aumento de la presión arterial, alteraciones del estado de ánimo y/o conducta y trastornos del sueño. Un estudio observacional encontró que el uso de esteroides sistémicos, provocó eventos adversos incluyendo sepsis, tromboembolia venosa y fractura, y que pueden ocurrir tan pronto como los primeros 30 días de exposición al fármaco.
El perfil de los eventos adversos depende de la dosis, duración del tratamiento y de la potencia glucocorticoidea. En un estudio nacional se advirtió elevada tasa de uso de estos fármacos, solos o en asociación, tanto en niños como en adultos, registrándose 10.460.050 unidades de corticoides sistémicos adquiridos en un lapso de 12 meses, el 64.1% correspondían a CS solos y 35,9 a asociaciones. Un total de 2.274.923 unidades correspondieron a gotas y jarabes, mientras que el mayor número de recetas según especialidad, correspondieron a clínica médica (41.5%) y pediatría (18.5%).
Estos hallazgos nos interpelan y nos anima a proponer programas de educación médica eficaz sobre esta práctica que conlleva riesgos mayores a un beneficio terapeútico no establecido.
Referencias:
Dvorin EL, Lamb MC, Monlezun DJ, et al. High frequency of systemic corticosteroid use for acute respiratory tract illnesses in ambulatory settings. JAMA Intern Med. 2018;178(6):852-854
Marchello CS, Ebell MH, McKay B, et al. Clinical management decisions for adults with prolonged acute cough: frequency and associated factors. Am J Emerg Med. 2019;37(9):1681-1685
Hay AD, Little P, Harnden A, et al. Effect of oral prednisolone on symptom duration and severity in nonasthmatic adults with acute lower respiratory tract infection: a randomized clinical trial. JAMA. 2017;318(8):721-730.
Waljee AK, Rogers MA, Lin P, Singal AG, Stein JD, Marks RM, et al. Short term use of oral corticosteroids and related harms among adults in the United States: population based cohort study. BMJ. 2017;357:j1415 Epub 2017/04/14. 10.1136/bmj.j1415
Maspero J.2022. Uso y abuso de corticoides sistémicos en la Argentina: un llamado a la acción. Revista Argentina de Medicina.