Recomendaciones
Estudios por imágenes en cuadros de lumbalgia aguda sin banderas rojas, en pacientes adultos
Ayuno previo a la administración de contraste endovenoso.
RX de tórax prequirúrgica de manera rutinaria.
Ecografía de tiroides en pacientes con función tiroidea normal y sin nódulos palpables clínicamente.
Administración rutinaria de gadolinio en controles de esclerosis múltiple sin clínica de brote.
1 - Estudios por imágenes en cuadros de lumbalgia aguda sin banderas rojas, en pacientes adultos.
En pacientes adultos con lumbalgia aguda inespecífica y sin signos de alarma clínicos (banderas rojas), no se recomienda la realización sistemática de estudios por imágenes (radiografías, tomografía o resonancia magnética) en la etapa aguda. La evidencia muestra que estas prácticas no mejoran los resultados clínicos, pueden llevar a sobrediagnósticos y generan costos innecesarios, además de exposición a radiación ionizante y ansiedad en el paciente.
Las guías clínicas coinciden en que, ante la ausencia de síntomas que sugieren patologías graves subyacentes, como pérdida de peso inexplicada, fiebre, déficits neurológicos progresivos, antecedentes de cáncer o trauma severo, la conducta inicial debe ser conservadora, no estando indicada la realización de imágenes médicas antes de las 6 semanas de iniciado el cuadro. La mayoría de estos casos resolverán en forma autolimitada, solo con tratamiento clínico.
Evitar estudios innecesarios en estos casos es una forma de proteger al paciente, optimizar recursos y fortalecer la práctica basada en la evidencia.
Modalidades alcanzadas: RX, TC, RM
BANDERAS ROJAS
Antecedentes de cáncer
Pérdida de peso inexplicada
Inmunosupresión
Infección urinaria reciente
Uso de drogas intravenosas
Corticoterapia prolongada
Traumas recientes
Sospecha de osteoporosis
Signos de síndrome de cauda equina (retención urinaria, anestesia en silla de montar, debilidad progresiva bilateral en miembros inferiores).
Bibliografía
Hutchins TA, Peckham M, Shah LM, Parsons MS, Agarwal V, Boulter DJ, et al. ACR Appropriateness Criteria® Low Back Pain: 2021 Update. Journal of
the American College of Radiology. 2021;18(11): S361-79
Gilbert FJ, Grant AM, Gillan MG, et al. Does early imaging influence management and improve outcome in patients with low back pain? A pragmatic
randomised controlled trial. Health Technol Assess 2004;8(17): iii, 1- 131.
Min A, Chan VWY, Aristizabal R, Peramaki ER, Agulnik DB, Strydom N, et al. Clinical Decision Support Decreases Volume of Imaging for Low Back Pain in an Urban Emergency Department. Journal of the American College of Radiology. 2017;14(7):889-99.
2 - Administración rutinaria de gadolinio en controles de esclerosis múltiple sin clínica de brote.
En pacientes con diagnóstico de esclerosis múltiple en seguimiento estable y sin síntomas compatibles con un brote clínico, no se recomienda el uso sistemático de gadolinio en los estudios de resonancia magnética de control. La evidencia disponible indica que la administración repetida de gadolinio no aporta beneficios significativos en la toma de decisiones terapéuticas en este contexto.
Además, su uso innecesario incrementa el riesgo de acumulación cerebral de gadolinio y los costos del estudio, sin impacto clínico demostrable.
Las guías internacionales proponen restringir el gadolinio a situaciones específicas, como la evaluación de actividad inflamatoria reciente o dudas diagnósticas. En controles programados de pacientes asintomáticos, el uso de secuencias ponderadas en T2 y FLAIR suele ser suficiente para evaluar la carga lesional.
Evitar la administración de contraste en estos casos promueve una práctica segura, sustentable y centrada en el valor clínico.
Modalidades alcanzadas: RM
El uso de agentes de contraste basados en gadolinio no está recomendado:
Para demostrar diseminación en el tiempo en resonancias magnéticas seriadas, en caso de monitoreo estándar de actividad subclínica de la enfermedad, si se dispone de una resonancia previa y reciente (es decir, realizada aproximadamente dentro del último año) con parámetros técnicos similares.
En una nueva resonancia basal (habitualmente entre 3 y 6 meses después del inicio del tratamiento).
En controles de resonancia de corto plazo (es decir, dentro de los 6 meses) realizados para confirmar actividad de la enfermedad en pacientes con actividad aislada en la resonancia previa.
Para el tamizaje de leucoencefalopatía multifocal progresiva (PML).
Durante el embarazo (estrictamente contraindicado) y la lactancia (indicado solo si es esencial para la gestión clínica del paciente).
Bibliografía:
Wattjes MP, Ciccarelli O, Reich DS, Banwell B, de Stefano N, Enzinger C, et al. 2021 MAGNIMS–CMSC–NAIMS consensus recommendations on the use of MRI in patients with multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2021;20(8):653–70.
Forslin Y, Shams S, Hashim F, Aspelin P, Bergendal G, Martola J, et al. Retention of gadolinium-based contrast agents in multiple sclerosis: retrospective analysis of an 18-year longitudinal study. AJNR Am J Neuroradiol. 2017 Jul;38(7):1311–6. doi:10.3174/ajnr.A5211.
Sadigh G, Saindane AM, Waldman AD, Lava NS, Hu R. Utilization of gadolinium-based contrast agents in multiple sclerosis imaging: patterns, practices, and cost implications. AJNR Am J Neuroradiol. 2019 Sep;40(9):1476–80. doi:10.3174/ajnr.A6179.
3 - Ayuno previo a la administración de contraste endovenoso.
No se recomienda realizar ayuno rutinariamente previo a la administración de contraste endovenoso, ya sea yodado o basado en gadolinio, en pacientes ambulatorios, en estudios sin anestesia, y si el estudio a realizar no requiere ayuno específico (Ej: enteroRM).
La práctica de requerir ayuno prolongado proviene de protocolos antiguos y no se sustenta en la evidencia actual. Diversas sociedades científicas han aclarado que no hay beneficio demostrado en términos de reducción de náuseas, vómitos o aspiración pulmonar en estos casos. Por el contrario, el ayuno innecesario puede generar molestias, hipoglucemia, ansiedad en el paciente y favorece la deshidratación, lo cual potencialmente favorece la injuria renal por el contraste.
El ayuno puede estar indicado en contextos específicos, como estudios con anestesia, sedación o en pacientes con alto riesgo de aspiración. Fuera de estas situaciones, su omisión contribuye a una atención más centrada en el paciente, cómoda y eficiente.
Evitar el ayuno sistemático innecesario promueve una práctica médica segura, basada en la evidencia y con foco en la experiencia del paciente.
Modalidades alcanzadas: TC, RM
Bibliografia:
American College of Radiology. ACR Manual on Contrast Media. Version 2020. Reston (VA): American College of Radiology; 2020. Section III-C: Patient Preparation – Fasting Guidelines.
Van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA, Bongartz G, Bellin MF, Bertolotto M, et al. Post-contrast acute kidney injury–Part 1: Definition, clinical features, incidence, role of contrast medium and risk factors: recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol. 2018;28:2845–55. Section: Patient preparation and risk reduction strategies – fasting.
Neeman, Z., abu Ata, M., Touma, E. et al. Is fasting still necessary prior to contrast-enhanced computed tomography? A randomized clinical study. Eur Radiol 31, 1451–1459 (2021). https://doi.org/10.1007/s00330-020-07255-0
4 - RX de tórax prequirúrgica de manera rutinaria.
No se recomienda la realización de radiografías de tórax preoperatorias de manera rutinaria debido a la limitada evidencia de sus beneficios, sumado al hecho de ser un método que expone al paciente a radiación ionizante.
Si bien pueden detectar ciertas afecciones pulmonares o cardíacas, la frecuencia de hallazgos anormales suele ser baja y su impacto en el manejo perioperatorio suele ser incierto.
Puede considerarse la realización de RX de tórax preoperatoria en el caso de pacientes con condiciones clínicas específicas (Ej: antecedentes de enfermedad cardíaca o pulmonar, fumadores o antecedentes de tuberculosis, entre otros), sintomatología respiratoria Ej: dificultad para respirar, tos o dolor en el pecho) o para algunos procedimientos quirúrgicos específicos (Ej: cirugía cardiovascular).
Modalidades alcanzadas: RX
Bibliografía
Den Harder AM, De Heer LM, De Jong PA, Suyker WJ, Leiner T, Budde RPJ. Frequency of abnormal findings on routine chest radiography before cardiac surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 155 (5) 2035-2040 – 2018. https://doi.org/10.1016/j. jtcvs.2017.12.124.Wipperman J, Penny ML. Carpal Tunnel Syndrome: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician 2024;110(1):52-57.
Ali IS, Khan M, Khan MA. Routine preoperative chest x-ray and its impact on decision making in patients undergoing elective surgical procedures. J yub Med Coll Abbottabad. 2013 Jan-Jun;25(1-2):23-5. PMID: 25098045.
García-Miguel FJ, García Caballero J, Gómez de Caso-Canto JA. Indicaciones de la radiografía de tórax para la valoración preoperatoria en cirugía programada. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2002 Feb;49(2):80-8. Spanish. PMID: 12025252.
5 - Ecografía de tiroides en pacientes con función tiroidea normal y sin nódulos palpables clínicamente.
La detección incidental de nódulos lleva a sobrediagnóstico de cánceres indolentes, lo que puede generar intervenciones innecesarias.
El uso rutinario de ecografía tiroidea en pacientes asintomáticos, con función tiroidea normal y sin nódulos palpables o síntomas locales, o está recomendado. Esta práctica conduce al hallazgo incidental de nódulos tiroideos, la mayoría benignos o de comportamiento indolente, lo que puede derivar en sobreintervención (biopsias, cirugías innecesarias) y ansiedad para el paciente.
Modalidades alcanzadas: ECO
EXCEPCIONES (cuándo SÍ considerar ecografía)
Presencia de un nódulo palpable clínicamente
Adenopatía cervical sospechosa
Signos compresivos locales
Historia familiar de cáncer tiroideo medular o síndromes genéticos asociados
Bibliografía
US Preventive Services Task Force. Screening for thyroid cancer: USPTF recommendation statement. JAMA. 2017;317(18):1882–1887
Acosta GJ, Singh Ospina N, Brito JP. Overuse of thyroid ultrasound. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2023 Oct 1;30(5):225-230. doi: 10.1097/MED.000000000 0000814.
Choosing Wisely Canada. Don’t order thyroid ultrasounds in patients with abnormal thyroid function tests unless there is a palpable abnormality. Available at: https://choosingwiselycanada.org