Recomendaciones
No realizar determinación de niveles de vitamina D en la población general.
No realizar determinación de anticuerpos antinucleares (ANA) en pacientes asintomáticos o con manifestaciones clínicas inespecíficas como astenia o dolores difusos generalizados.
No realizar determinación de Proteína C, Proteína S ni antitrombina, ante sospecha de trombofilia, en fase aguda de un evento tromboembólico.
No realizar pruebas de detección de trombofilias, previo a la indicación de anticonceptivos orales combinados en mujeres sanas sin factores de riesgo adicionales.
No realizar estudios de imágenes en pacientes con lumbalgia no específica sin criterios de severidad ni banderas rojas.
1 - No realizar determinación de niveles de vitamina D en la población general.
Las recomendaciones de no realizar dosaje de vitamina D en la población general se basan en la ausencia de beneficios demostrados de su suplementación guiada por la determinación de niveles séricos de vitamina D en la población general sana adulta no gestante.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de un evento cardiovascular, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, cáncer, fracturas, enfermedad renal o mortalidad por todas las causas con la suplementación de vitamina D en los casos en los que se suplementó ante la determinación de deficiencia de vitamina D.
Asimismo, no se ha demostrado efectos significativos de la suplementación con vitamina D guiada por niveles séricos en prevención o severidad de infecciones respiratorias agudas (incluyendo COVID 19) en población adulta sana.
Estas recomendaciones no pretenden sustituir las actuales recomendaciones de Ingestas Dietéticas de Referencia para la vitamina D, ni se aplican a las personas con indicaciones establecidas para las determinaciones de 25(OH) vitamina D (como por ejemplo osteoporosis u otros trastornos del metabolismo fosfocálcico, tratamiento crónico con fármacos que afectan el metabolismo fosfocálcico, enfermedad renal crónica o malabsorción).
BIBLIOGRAFÍA:
Shah VP, Nayfeh T, Alsawaf Y, Saadi S, Farah M, Zhu Y, Firwana M, Seisa M, Wang Z, Scragg R, Kiely ME, Lips P, Mitchell DM, Demay MB, Pittas AG, Murad MH. A Systematic Review Supporting the Endocrine Society Clinical Practice Guidelines on Vitamin D. J Clin Endocrinol Metab. 2024 Jul 12;109(8):1961-1974. doi: 10.1210/clinem/dgae312. PMID: 38828942
Demay MB, Pittas AG, Bikle DD, Diab DL, Kiely ME, Lazaretti-Castro M, Lips P, Mitchell DM, Murad MH, Powers S, Rao SD, Scragg R, Tayek JA, Valent AM, Walsh JME, McCartney CR. Vitamin D for the Prevention of Disease: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2024 Jul 12;109(8):1907-1947. doi: 10.1210/clinem/dgae290. PMID: 38828931.
Jolliffe DA, Holt H, Greenig M, Talaei M, Perdek N, Pfeffer P, Vivaldi G, Maltby S, Symons J, Barlow NL, Normandale A, Garcha R, Richter AG, Faustini SE, Orton C, Ford D, Lyons RA, Davies GA, Kee F, Griffiths CJ, Norrie J, Sheikh A, Shaheen SO, Relton C, Martineau AR. Effect of a test-and-treat approach to vitamin D supplementation on risk of all cause acute respiratory tract infection and covid-19: phase 3 randomised controlled trial (CORONAVIT). BMJ. 2022 Sep 7;378:e071230. doi: 10.1136/bmj-2022-071230. PMID: 36215226; PMCID: PMC9449358.
Barbarawi M, Kheiri B, Zayed Y, Barbarawi O, Dhillon H, Swaid B, Yelangi A, Sundus S, Bachuwa G, Alkotob ML, Manson JE. Vitamin D Supplementation and Cardiovascular Disease Risks in More Than 83 000 Individuals in 21 Randomized Clinical Trials: A Meta-analysis. JAMA Cardiol. 2019 Aug 1;4(8):765-776. doi: 10.1001/jamacardio.2019.1870. Erratum in: JAMA Cardiol. 2020 Jan 1;5(1):112. doi: 10.1001/jamacardio.2019.4472. PMID: 31215980; PMCID: PMC6584896.
US Preventive Services Task Force; Krist AH, Davidson KW, Mangione CM, Cabana M, Caughey AB, Davis EM, Donahue KE, Doubeni CA, Epling JW Jr, Kubik M, Li L, Ogedegbe G, Owens DK, Pbert L, Silverstein M, Stevermer J, Tseng CW, Wong JB. Screening for Vitamin D Deficiency in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2021 Apr 13;325(14):1436-1442. doi: 10.1001/jama.2021.3069. PMID: 33847711.
2 - No realizar estudios de imágenes en pacientes con lumbalgia no específica sin criterios de severidad ni banderas rojas.
No se recomienda la realización rutinaria de imágenes, radiografía, tomografía ni resonancia magnética de columna en pacientes con lumbalgia, a menos que se sospeche una patología grave. Si bien la evidencia es escasa en cuanto la evolución de pacientes con la realización de estudios por imágenes y a la especificidad de las “banderas rojas”, todas las guías recomiendan limitar el uso de imágenes a los casos de sospecha de compromiso radicular, manifestaciones neurológicas, signos de alarma que sugieran infección, tumores, condiciones inflamatorias, antecedente de traumatismo, o persistencia del dolor más de 4 a 6 semanas sin respuesta al tratamiento sintomático.
La derivación temprana y apropiada para el diagnóstico por imágenes es indispensable cuando hay signos o síntomas de patología específica y/o grave. Tanto la sobreutilización de los estudios por imágenes como el subdiagnóstico y retraso en la obtención de imágenes, cuando resulte apropiado, son fuentes de incremento de costo en salud y empeoramiento del desenlace respectivamente por lo que se requiere de una evaluación criteriosa en cada caso.
BIBLIOGRAFÍA:
Alves GS, Vera GEZ, Maher CG, Ferreira GE, Machado GC, Buchbinder R, Pinto RZ, Oliveira CB. Clinical care standards for the management of low back pain: a scoping review. Rheumatol Int. 2024 Jul;44(7):1197-1207. doi: 10.1007/s00296-024-05543-2. Epub 2024 Feb 29. PMID: 38421427; PMCID: PMC11178557.
Lemmers GPG, van Lankveld W, Westert GP, van der Wees PJ, Staal JB. Imaging versus no imaging for low back pain: a systematic review, measuring costs, healthcare utilization and absence from work. Eur Spine J. 2019 May;28(5):937-950. doi: 10.1007/s00586-019-05918-1. Epub 2019 Feb 22. PMID: 30796513.
Hegmann KT, Travis R, Belcourt RM, Donelson R, Eskay-Auerbach M, Galper J, Haldeman S, Hooper PD, Lessenger JE, Mayer T, Mueller KL, Murphy DR, Tellin WG, Thiese MS, Weiss MS. Diagnostic Tests for Low Back Disorders. J Occup Environ Med. 2019 Apr;61(4):e155-e168. doi: 10.1097/JOM.0000000000001551. PMID: 30694882.
Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, Traeger AC, Lin CC, Chenot JF, van Tulder M, Koes BW. Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview. Eur Spine J. 2018 Nov;27(11):2791-2803. doi: 10.1007/s00586-018-5673-2. Epub 2018 Jul 3. PMID: 29971708.
Jenkins HJ, Downie AS, Maher CG, Moloney NA, Magnussen JS, Hancock MJ. Imaging for low back pain: is clinical use consistent with guidelines? A systematic review and meta-analysis. Spine J. 2018 Dec;18(12):2266-2277. doi: 10.1016/j.spinee.2018.05.004. Epub 2018 May 3. PMID: 29730460.
3 - No realizar determinación de anticuerpos antinucleares (ANA) en pacientes asintomáticos o con manifestaciones clínicas inespecíficas como astenia o dolores difusos generalizados.
Los ANA pueden ser positivos hasta en el 20% de población sana (según el punto de corte considerado y la edad), y en diversas condiciones crónicas como infecciones, neoplasias, enfermedades hepáticas o cutáneas. Son altamente sensibles, pero poco específicos, por lo que se recomienda su determinación en caso de alta probabilidad pretest de enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren primario, esclerosis sistémica, miopatías inflamatorias idiopáticas, enfermedad mixta del tejido conectivo, síndromes de superposición, enfermedad pulmonar intersticial, hepatitis autoinmunes, artritis idiopática juvenil, entre otras.
Una prueba positiva de ANA, por sí sola, no confirma una enfermedad autoinmune por lo que se requiere la evaluación conjunta del cuadro clínico, el laboratorio general, los estudios complementarios y el laboratorio inmunológico ampliado.
La sobreutilización puede dar lugar a diagnósticos incorrectos, procedimientos adicionales e incluso tratamientos innecesarios.
BIBLIOGRAFÍA:
Bonroy C, Vercammen M, Fierz W, Andrade LEC, Van Hoovels L, Infantino M, Fritzler MJ, Bogdanos D, Kozmar A, Nespola B, Broeders S, Patel D, Herold M, Zheng B, Chan EYT, Uibo R, Haapala AM, Musset L, Sack U, Nagy G, Sundic T, Fischer K, Rego de Sousa MJ, Vargas ML, Eriksson C, Heijnen I, García-De La Torre I, Carballo OG, Satoh M, Kim KH, Chan EKL, Damoiseaux J, Lopez-Hoyos M, Bossuyt X; European Federation of Laboratory Medicine (EFLM) Working Group “Autoimmunity Testing,” the European Autoimmune Standardization Initiative (EASI) and International Consensus on Antinuclear Antibody Patterns (ICAP). Detection of antinuclear antibodies: recommendations from EFLM, EASI and ICAP. Clin Chem Lab Med. 2023 Mar 29;61(7):1167-1198. doi: 10.1515/cclm-2023-0209. PMID: 36989417.
Martinez-Martinez L, Irure-Ventura J, Jurado A, Roy G, Montes MA, Barrios Y, Rodríguez-Bayona B, Vergara E, Prada Á, Rojo R, Vargas ML; GEAI-SEI. Laboratory and clinical practices in antinuclear antibody detection and related antigens: recommendations from a Spanish multicentre survey. Immunol Res. 2023 Oct;71(5):749-759. doi: 10.1007/s12026-023-09389-x. Epub 2023 May 17. PMID: 37195550.
Alyami MB, Hakeem MN, Fadil AI, Jee BA, ElAbbasy HM, Ankawi G. Frequency of Repeating Antinuclear Antibody Testing: When Less Is More. Cureus. 2024 Jan 15;16(1):e52347. doi: 10.7759/cureus.52347. PMID: 38361688; PMCID: PMC10867545.
Tešija Kuna A, Đerek L, Drvar V, Kozmar A, Gugo K. Assessment of antinuclear antibodies (ANA): National recommendations on behalf of the Croatian society of medical biochemistry and laboratory medicine. Biochem Med (Zagreb). 2021 Jun 15;31(2):020502. doi: 10.11613/BM.2021.020502. Epub 2021 Apr 15. Erratum in: Biochem Med (Zagreb). 2022 Feb 15;32(1):011201. doi: 10.11613/BM.2022.011201. PMID: 33927550; PMCID: PMC8047791.
Ali Y. Rheumatologic Tests: A Primer for Family Physicians. Am Fam Physician. 2018 Aug 1;98(3):164-170. PMID: 30215901.
4 - No realizar determinación de Proteína C, Proteína S ni antitrombina, ante sospecha de trombofilia, en fase aguda de un evento tromboembólico.
Los niveles de Proteína C, Proteína S y antitrombina se alteran durante el proceso de trombosis debido al potencial de consumo de anticoagulantes fisiológicos, por lo que su determinación debe realizarse, al menos, 3 meses después del evento tromboembólico. Asimismo, la medición debe hacerse luego de 2 semanas de la interrupción del tratamiento con antagonistas de vitamina K y luego de 2 días en caso de anticoagulantes directos y heparinas.
La identificación de los factores de riesgo para trombosis requiere una evaluación minuciosa de factores clínicos, intercurrencias, fármacos y antecedentes familiares. La detección de trombofilia es relevante porque modifica el manejo del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
Moore GW. Thrombophilia Screening: Not So Straightforward. Semin Thromb Hemost. 2024 Nov;50(8):1131-1152. doi: 10.1055/s-0044-1786807. Epub 2024 May 11. PMID: 38733983.
Dicks AB, Moussallem E, Stanbro M, Walls J, Gandhi S, Gray BH. A Comprehensive Review of Risk Factors and Thrombophilia Evaluation in Venous Thromboembolism. J Clin Med. 2024 Jan 9;13(2):362. doi: 10.3390/jcm13020362. PMID: 38256496; PMCID: PMC10816375.
Connors JM. Thrombophilia Testing and Venous Thrombosis. N Engl J Med. 2017 Sep 21;377(12):1177-1187. doi: 10.1056/NEJMra1700365. PMID: 28930509.
Connors JM. Thrombophilia Testing and Venous Thrombosis. N Engl J Med. 2017 Dec 7;377(23):2298. doi: 10.1056/NEJMc1713797. PMID: 29211668
5 -No realizar pruebas de detección de trombofilias, previo a la indicación de anticonceptivos orales combinados en mujeres sanas sin factores de riesgo adicionales.
Si bien los eventos tromboembólicos son más frecuentes en mujeres que usan anticonceptivos que tienen trombofilias hereditarias, la determinación rutinaria en pacientes sin antecedentes familiares de trombofilia ni de trombosis no se justifica por la baja incidencia de trombofilias en la población general, la baja incidencia absoluta de eventos trombóticos incluso en pacientes con determinadas trombofilias, y el alto costo de las determinaciones sistemáticas.
BIBLIOGRAFÍA
Middeldorp S, Nieuwlaat R, Baumann Kreuziger L, Coppens M, Houghton D, James AH, Lang E, Moll S, Myers T, Bhatt M, Chai-Adisaksopha C, Colunga-Lozano LE, Karam SG, Zhang Y, Wiercioch W, Schünemann HJ, Iorio A. American Society of Hematology 2023 guidelines for management of venous thromboembolism: thrombophilia testing. Blood Adv. 2023 Nov 28;7(22):7101-7138. doi: 10.1182/bloodadvances.2023010177. PMID: 37195076; PMCID: PMC10709681.
Asmis L, Hellstern P. Thrombophilia Testing - a Systematic Review. Clin Lab. 2023 Apr 1;69(4). doi: 10.7754/Clin.Lab.2022.220817. PMID: 37057948.
Hiedemann B, Vernon E, Bowie BH. Re-Examining Genetic Screening and Oral Contraceptives: A Patient-Centered Review. J Pers Med. 2019 Jan 15;9(1):4. doi: 10.3390/jpm9010004. PMID: 30650548; PMCID: PMC6462992.
Connors JM. Thrombophilia Testing and Venous Thrombosis. N Engl J Med. 2017 Sep 21;377(12):1177-1187. doi: 10.1056/NEJMra1700365. PMID: 28930509.
Suchon P, Al Frouh F, Henneuse A, Ibrahim M, Brunet D, Barthet MC, Aillaud MF, Venton G, Alessi MC, Trégouët DA, Morange PE. Risk factors for venous thromboembolism in women under combined oral contraceptive. The PILl Genetic RIsk Monitoring (PILGRIM) Study. Thromb Haemost. 2016 Jan;115(1):135-42. doi: 10.1160/TH15-01-0045. Epub 2015 Aug 20. PMID: 26290123.